（元江县中医医院骨伤科 李玉勇）
临床上小针刀用于治疗骨性关节炎的情况非常普遍，但是效果却各有千秋，有些治疗效果满意，有些疗效则不理想，那么关键的原因是什么呢？要搞清楚这个问题，我们需要回到小针刀在膝关节骨性关节炎治疗中实际起的作用是什么的问题上来！
有些学者认为小针刀可以刺到膝关节的里面到达关节软骨的表面，做轻刺激对软骨的代谢有有帮助，对疗效有一定的效果，可实际当中操作的难度非常大，尤其是关节间隙相对狭窄的，小针刀刺入关节内较为困难，而且创伤也相对比较大，然而疗效与普通刺法组比却没有明显提高，我个人认为这是一个得不偿失的做法！理论上可行，但实际应用中不可取。
小针刀的实际作用主要还是集中在关节周围的软组织这一块上，而对于关节内的损害小针刀不擅长，针刀的治疗不能离开其作用原理本身。对于关节内的损伤，建议使用PRP技术或者关节镜技术，这两种技术对关节内病变的治疗疗效确切！
那么我们静下心来思考针刀它的基本作用原理，其核心作用就是对组织的一个减压作用，以及对某些组织粘连的部分松解作用！所以在临床使用当中，应当伸出手来摸清关节周围组织的情况，再来决定具体的进针点以及术中的具体操作。主要问题不外乎五个方面：
一、膝痛：
膝性膝痛—软伤、硬伤、感染性。
非膝性膝痛—腰部、臀部、髋部。
膝眼饱满—渗出性滑膜炎、髌下脂肪垫损伤。
早期的股骨头无菌性坏死，只表现膝关节疼痛。
解剖复习：骨—股骨、胫骨、髌骨。
韧带—髌韧带、内外侧副韧带、交叉韧带。
滑囊—膝关节囊、髌上囊（皮下囊、深囊）髌下囊、鹅足囊（鹅
足与内侧副韧带之间）、髂胫束与外侧副韧带之间的滑囊。
其余：脂肪垫（可出现两膝眼饱满）半月板（渗出性滑膜炎也可
出现，但通过浮髌试验可以鉴别—在关节囊脏层和壁层之间，在髌骨深面）
二、髌下脂肪垫损伤
⑴临床表现：膝部疼痛，乏力，打软腿，膝部发僵不能久行。
⑵查体：双膝眼饱满，有压痛，伸膝时当髌下脂肪垫卡压到关节面时对疼痛尤为明显，走路可有跛行，膝关节伸直，放松股四头肌，髌腱上端有明显压痛。当收缩股四头肌时压痛不明显。
⑶诊断依据：
①有膝关节劳损史。
②髌下脂肪垫处疼痛，且有压痛。
③嘱患者屈膝后迅速伸直，多不能完成，且引起髌骨下疼痛加剧。上下楼梯时疼痛加重，膝关节屈伸困难，改变髌骨位置。
⑷解剖：底：朝上，在髌尖深面。
尖：朝下，在胫骨结节上方。
体：在中，在髌韧带深面。
翼：在两侧，在内外膝眼处。
髌下脂肪垫处疼痛，且有压痛。
嘱患者屈膝后迅速伸直，多不能完成，且引起髌骨下疼痛加剧。上下楼梯时疼痛加重，膝关节屈伸困难，改变髌骨位置。
⑸针刀治疗
①体位：仰卧，屈膝，也可伸膝。
②定位：体表标志—找髌尖，胫骨结节。
③定点：A点（髌韧带中点）B点、C点（内外膝眼——髌韧带旁开2cm）
④定向：垂直于皮肤进针刀。
⑤定线：刀口线与髌韧带平行。
⑥层次：A点：直接到髌韧带深层。B、C先到皮下。
⑦内手法：A点—向上、中、下、左右分别切割2-3下
B点、C点—针刀刺入的方向对准侧副韧带切割，可纵切、横切（部位在髌韧带深面，并超过髌韧带）3-4下/边，不要伤到关节面，特别是半月板，稍有阻挡感，要后退重新改变方向再治疗。
目的：破坏脂肪细胞，使体积减小减压。
⑧出针，按压。
⑨伸膝弹压（屈到最大程度，再加压，然后再伸直，再在垂直方向上加压。
三、渗出性滑膜炎
由于负压的问题造成越抽越多、越快，外膝眼较内膝眼好抽。
1.常规抽液点：髌骨上缘与外侧缘的十字交叉点上（通过股四头肌外侧头腱较为坚韧。）
2.冲洗：可用点激素，多用地米，不用混悬液。
3.针刀治疗：
①目的：减压，使关节腔负压变小，改善通透性，使渗液进入周围组织中增加吸收。
②体位：仰卧，垫枕。
③定位：体表投影—髌骨。
④定点：髌周（以髌骨底部及内上角为主）。
⑤定向：垂直于皮肤进针刀，对准关节囊（或关节间隙）
⑥定线：上缘—与腱纤维平行。中下方—与髌缘平行
⑦内手法：切开滑膜（进入后可改变刀口线方向，但不在间隙不做横向纵切。
⑧深度：有突破感就停，尽量不要破坏关节面，特别是髌骨两侧，治疗次数最多的是髌上囊，中部多以酸胀为主，两侧多出现疼痛为主，自髌骨上方斜切几下至髌骨深面。
⑨出针，加压包扎（用弹性较好的护膝，裤腿尽量宽松，以免引起回流障碍）。
四、髌骨软化症
1.病理表现：髌骨关节软骨退化，变脆，甚至消失，主要原因为营养支持下降、缺血。治疗应当改善髌周支持带血供（为股四头肌腱散开而形成）。髌周支持带损伤—不对称性，髌骨血供减少、髌骨产生微小移位、髌骨下沉（活动范围减少）
2.临床表现：
①患者有较长时间的膝关节疼痛，上楼或者半蹲位时疼痛加重，可因劳累或气候变化而加重。
②有时可出现假交锁现象，轻微活动髌骨，即发出清脆的响声，即可“解锁”，这是由于髌骨软骨面损伤后不平和关节面不吻合而引起的。
③有时可出现软腿现象。
3.诊断依据
①有外伤或劳损史。
②膝关节疼痛，上下楼梯时或半蹲位时疼痛加重。
③髌骨研磨试验阳性。
④髌骨下脂肪垫压痛阳性。
⑤有“软腿”或“假交锁”征象出现。
⑥X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。
4.治疗部位：松解髌周支持带，改善血循环，纠正力平衡。
5.针刀治疗
①体位：仰卧，屈膝0-90°逐渐寻找阳性点，在屈膝不同角度上阳性点不一样，需要不停变换角度做治疗。
②定位:体表标志—髌骨。
③定点：髌周（髌骨内上角＞内外膝眼＞髌骨上下角）两侧有条索、有压痛，条索的方向与髌周几乎垂直，但不可能平行。
④定向：垂直于皮肤进针。
⑤定线:刀口线与髌缘骨面平行。
⑥内手法：贴着骨缘纵向铲切3-4下/点，长度尽量把条索切断（针间距小一点），最好不 进入关节腔，如有落空感，立即停止，可以略向髌骨深面倾斜一点。
⑦外手法：屈膝弹压、伸膝弹腿，可打可不打麻药，内外膝眼，注意深度。（治疗时应同时治疗髌下脂肪垫）。
五、侧副韧带损伤（断裂—有明确外伤史需鉴别开来）
治疗：痛点治疗。
①体位：仰卧或侧卧位均可
②定位：膝关节内外侧阳性点。
③定向：垂直于局部皮肤。
④定线：刀口线与下肢纵轴平行。
⑤层次：到骨面。
⑥内手法：纵向纵切、横向纵切（注意：不要横切，不要进入关节腔）
⑦出针、按压，可伸屈膝关节。
“O”型腿越重越难治，变形越重越不好治，大多数为内侧间隙变小。
