（元江县中医医院骨伤科 李玉勇）
针刀是什么样的？
理论-中医解剖、经络解剖、生物力学 /方法-闭合性手术 /部位-病灶松解 /手法-五字法 /目的-松解、活血、减压 /感觉-酸胀、放散、抓筋感 /术者-沉、紧、钝厚、硬、涩、突破感 /诊断-辩位论治
与针灸针有什么不同？
理论-经络 /方法-非手术疗法 /部位-穴位、阿是穴 /手法-
捻转提插 /目的-理气 /感觉-酸胀、麻木、放射感/术者-沉、
紧、涩 /诊断-辩证论治。
与手术刀有什么不同？
理论-西医解剖/方法-开放性手术/部位-切除病变/手法-切
开缝合/目的-切除病灶/感觉-无感觉/术者-直视/诊断-辨病
针刀的起源
1976年朱汉章教授发明针刀
流派众多（针具改良后又自成一派：传统针刀、神经触激术、刃针、超微针刀、钩针、齿钩针、小宽针等）
百家争鸣、百花齐放
需进一步建立统一的规范及认识
针刀医学的基础理论
针刀医学的真谛：来源自然、尊重自然、恢复自然。
针刀疗法：
—、闭合性手术疗法（盲术）
针刀的基本操作方法
1.双手持针法：以右手拇指和食指捏住刀柄，中指托住针体，置于针体中上部，无名指及小指置于施术部位的皮肤上起支撑作用，左手拇指及食指捏住针体下部（距刀刃1cm左右）扶针。
2.单手持针法：右手食指及拇指捏住刀柄，中指置于针体中上部，无名指及小指扶针于针体下部（距刀刃1cm左右）。
3.单手持针不扶针：4号：小指支持，3号：手腕支持，2号、1号：加一个拳头垫起支撑。
二、针刀治疗手法—内手法（内运动手法）
针刀治疗八法：
1.切开剥离法：将粘连组织切开（用刀为锐性剥离）
2.切割肌纤维法：将紧张挛缩的肌纤维切开、切断。
3.纵行疏通剥离法：针刀在肌纤维长轴上摆动（钝性分离）
4.横行疏通剥离法：针刀在肌纤维横轴上摆动（钝性分离）
5.通透剥离法：全层切割。
6.疤痕刮除法：铲剥骨面上的粘连。
7.铲磨削平法：铲切骨刺。
8.骨痂凿开法
纵横“五字法”二个方向、三种运动方式、六种手法
切 摆 铲
纵：纵行，与需治疗的组织长轴一致的为纵（神经、血管优先）
横：横行，与需治疗的组织长轴垂直的为横（神经、血管优先）
切：上下提插针刀。
摆：以皮肤为支点弧形摆动针刀（刀刃摆动）
铲：将粘连组织从骨面上铲起。
1.纵切：纵行切割—刀口线与肌纤维组织纵轴平行上下提插，松解剥离粘连的组织
纵向纵切：病灶长条形，刀口线排成-----字
横向纵切：病灶较宽，刀口线呈三三字
2.横切：横行切割—刀口线与肌纤维组织呈90°垂直（多在纵切完后，刀口线调转90°上下提插，以切断部分肌纤维。
纵向横切：刀口线排列方向与肌纤维方向平行111
横向横切：刀口线排列方向与肌纤维方向垂直
3.纵摆：纵行摆动，针体在肌纤维长轴方向摆动。
4.横摆：横行摆动，针体在肌纤维垂直方向摆动。
5.纵铲：刀口线与肌纤维方向垂直，铲切方向与肌纤维方向平行111
6.横铲：与纵铲情况相反。
三、针刀疗法操作步骤
1.体位：
坐位：颈椎—反坐靠背椅（但易晕针），额头放在手臂上，头颈前屈，充分暴露治疗点。
卧位：多用于腰椎及膝关节。
2.定点：准确定治疗点是能否取得很好疗效的关键
如何判断病变的部位（辩位诊断），痛点与病灶的关系（痛点不等于病灶）局部有无条索、硬结、肿胀等情况（软组织异常改变处）称为阳性反应点
四、定线：确定刀口线方向
1.一般与肌（腱）纤维走行方向一致或平行（但神经、血管优先）
2.在脊柱两侧刀口线与脊柱的纵轴平行。
五、定向
1.垂直于皮肤进针刀（局部）
2.垂直于骨面进针刀（枕骨骨面）
3.对准压痛点的方向进针刀治疗。
六、刺入
一快：快速穿透皮肤刺入皮下（<0.4s）以减轻疼痛。
二慢：缓慢深入到病灶（①不易产生副损伤②易找到病灶）
七、通过局部解剖以了解深部有多少层组织存在。
皮肤→（突破感）进入皮下组织（正常无感觉，如刺到皮下悬韧带会产生刺痛，多稍退针，改变方向再进入）→（突破感）突破深筋膜（以上三层为皮肤固有组织）→浅肌层（肌丝收缩会致针刀偏斜，可先退出少许，调整方向再刺入）→肌间筋膜→（微突破感）中层肌→（肌筋膜）深层肌→骨膜（有阻挡感）安全层
落空感：空腔—胸、腹、盆腔。
关节腔：进入时有明显的突破感，突破后出现落空感。
病位：即病灶所在位置（强调安全、有效）
初级：进针较浅/中级：全层治疗/熟练：定位治疗
3-4次/疗程，间隔7天在行下一疗程，同一部位必须3天以上再做治疗。
八、 内手法：五字法
九、出针刀：有无明显出血均需按压/功能检查：帮助功能恢复，减轻术后反应，检查有无术中损伤。
十、术后护理
1.覆盖伤口，24h尽量不洗澡。
2．要尽量改变以前的不良姿势：如休息姿势—低枕仰卧。
十一、辅助治疗
1.外手法：目的①放松紧张的肌肉②增加疗效③与针刀配合，纠正骨错位。
2.拔罐：出鲜红血时不拔，先压后拔以止住活动性出血后再拔，如出血颜色较深时可拔一下。
3.封闭：①增加疗效，早期开展时可先封闭后针刀，熟练后可先针刀后封闭（药液弥散好）成熟后仅做针刀治疗，炎症重时可以两者结合（炎症初期，只用封闭，病程后期产生硬结时可以只用针刀）四肢、躯干部位可用曲安奈德及醋酸泼尼松等混悬液，但关节腔最好使用地塞米松而不用混悬液，利多卡因对无髓鞘神经有毒害作用，不能应用于蛛网膜下腔，最好用作星状神经节阻滞，不能打到血管，应用于头颈部最好量少些，以免引起头晕。
药物：以活血通络止痛为主药物，药酒/中药汤剂皆可使用，可用20%甘露醇250ml静脉滴注2天左右，可用扩张血管药：脉络宁、复方丹参等，亦可适当使用抗菌素预防感染。
5.牵引：术前牵引：去伪存真
术中牵引：a.固定，b.增加针刀松解力度。
术后牵引：减轻术后反应，也可增加疗效。
6.针灸：先针灸后针刀：去伪存真。
先针刀后针灸：可消除残留症状
针刀医学病因病理学
一、病因
手术损伤、病理性损伤（针刀禁忌）、情伤、外邪（老寒腿）→急慢性损伤的后期劳损
1.四大基础理论
⑴慢性软组织损伤的病因病理
⑵骨质增生的病因病理
⑶经络理论
⑷闭合性手术理论
2.六大组成部分
⑴针刀医学的病因病理学
⑵针刀医学的影像学
⑶针刀医学的诊断学
⑷针刀医学的治疗学
⑸针刀医学的手法学
⑹针刀医学的护理学
二、病理
1.无菌性炎症学说—指无细菌感染的非特异性炎症（宣蜇人）
⑴实质
手术中看到的皮肤增厚、粗糙、皮下结节→痛性结节（可以是脂肪疝）→深筋膜增厚粘连→浅层肌增粗、紊乱、粘连→中层肌粘连→骨膜增厚，出现肌化粘连，钙化，也可与上层组织粘连在一起（肌肉与肌肉，肌肉与筋膜，肌肉与神经、血管之间，肌肉与皮肤间可发生粘连）
⑵好发部位：①运动量大的组织
②运动幅度大的组织
③功能重要的组织
④运动频率大的组织
⑶镜下观：纤维排列紊乱，增粗，缺血，苍白。
⑷动物实验：切开损伤组织，无血液流出，先用针刀治疗后再切开，有大量鲜血涌出。
⑸病理过程：
外伤→①血管破裂→出血、血肿 ①水分被吸收
②有形成分沉淀下来 →纤维蛋白沉淀→附着于相邻的组织细胞上→组织间相互粘连→①功能障碍
②纤维蛋白脱水回缩→组织间隙变小→组织结构致密→①卡压毛细血管→组织无氧代谢增加→乳酸堆积，化学刺激 →酸痛症状出现
②卡压神经→麻木症状出现，如卡压神经干，则放射到肢体的远端。 →组织硬度增加→硬结
②血管未破→漏出 →吸收
2.动态平衡失调学说
内在：：肌肉等组织不能在特定的运动轨迹上自由的完成相应的动作（可致动态平衡失调）
外在：肢体运动不自由，功能不正常（外在表现反应内在实质）
通过抗阻力收缩试验阳性时，说明该肌肉肌腱损伤
3.骨质增生的病因病理
—力平衡失调学说
▲正常的力存在：力对人体的影响是以应力的形式存在的（单位面积上所承受的力的大小）分为拉应力、压应力、张应力。
动态平衡失调学说
内在：：肌肉等组织不能在特定的运动轨迹上自由的完成相应的动作（可致动态平衡失调）
外在：肢体运动不自由，功能不正常（外在表现反应内在实质）
通过抗阻力收缩试验阳性时，说明该肌肉肌腱损伤
力平衡失调的原因
骨质增生的几种现象
1.肌肉末端（起止点、腱围）肌腱反复的慢性损伤（炎症反应）导致逐渐的肌化、纤维化→钙盐沉着→骨化→骨刺形成（附着点拉应力增加→肌肉劳损→粘连→肌肉有效伸展程度下降→肌肉末端、腱围组织损伤。
2.骨膜增生（增殖）
肌肉韧带附着点拉应力增加（因肌肉痉挛、紧张造成）→对骨膜产生刺激→骨膜反应→增生→骨刺形成。
3.血肿（外伤）→骨膜下血肿→骨膜增生→骨刺形成
4.错位：由于关节周围组织损伤（不对称性损伤-牵拉所致）→关节面力平衡失调。
▲应力对人体的影响
应力增大→作用加大→局部反应增加→为减少应力作用，组织增生（以加强局部抗应力能力）（面积不变。力越大，应力越大。面积增大，力不变，应力减少）→力增加→应力增加→对组织刺激增加→组织反应增加→增生程度加重
▲力平衡失调对人体的影响
慢性软组织损伤→动态平衡失调→骨关节错位→正常生理力线发生改变→力平衡失调→关节面各个部位应力发生改变→骨膜细胞增殖快或慢→钙质增加或减少→骨刺产生或骨质疏松。
骨刺与疼痛的关系
传统观点：①骨刺直接刺激感觉神经末梢。②骨刺使刺周软组织产生炎症，刺激感觉神经末梢。③骨刺与刺周软组织产生炎症，刺激感觉神经末梢。
针刀观点：软组织损伤→炎症刺激→产生疼痛
力平衡失调→骨刺形成 →从而得出骨刺并不是引起疼痛的根本原因，而是作为一种结果而存在。
经络理论。
闭合性手术理论（放到各章节中讲）。
针刀治疗作用原理。
⑴作用
＊刀刃的作用—切法（锐性剥离法）
①切开硬结法—纵切
②切断纤维法—横切
③切开减压法—放射状切
④筋膜松解—十字切
⑤铲切骨面—推切
⑥改善血液循环——通透切割
针体的作用—摆法—钝性剥离法
针灸针的作用
⑵目的
①改善微循环
a.形成人工窦道—重建侧支循环。—外伤性局部性骨化性肌炎（软硬结合部）
b.减低病灶内压—血液流向恢复顺畅。
c.松解组织粘连—恢复血管形态。
②解除卡压—血管、神经。提高痛阈，阻断传导（可破坏小神经末梢），可切断一些神经血管束。
③消除炎症
④理气—针灸针作用
⑤调整—动态平衡，力平衡。
⑶定点越准→酸胀越明显。治疗越到位→酸胀越明显→疗效越好。酸胀越明显→病情越重。酸胀减轻→病情开始减轻。
⑷如何选择针刀内手法（原则）
硬—切 软—摆
深—切 浅—摆
囊—切 肌—摆
小—切 大—摆
骨尖—切（只切不摆） 神经、血管—只摆不切
⑸如何进行辩位论治
熟悉常用的解剖（体表定位、立体解剖、动态解剖、精细解剖）
一问：问疼痛麻木、功能障碍和其他情况（仔细）
二看：看病容体态（排外其他相关疾病）
三查：各项实验室检查及专科检查，出凝血时间。
四按：按阳性反应点。（关键）阳性反应点：压痛，软组织异常反应改变，骨性改变，按压有硬结。
◆运动痛是肌肉痛 静止痛是韧带、筋膜痛。
⑹针刀疗法的注意事项
①如何判断针刀是否到位
根据：首先问患者：酸胀感、抓筋感、放散感、说不清楚感。
其次术者:沉、紧、硬、涩、钝厚难以通过感。
二种感觉缺一不可
②如何判断是否到达骨面
板状骨：缓慢深入，直达骨面。
管状骨：摆动深入，找到骨面（应与骨轴线垂直摆）
⑺针刀疗法的适应证
慢性软组织损伤的相关性疾病。脊柱区带的相关疾病。
颈椎病
一．定义：由于椎体退变、间盘变性、椎周软组织挫伤引起的临床表现。
二．分型：颈型颈椎病：最早、颈部酸痛不适。
神经根型：上肢麻痛。
椎动脉型：体位或运动性眩晕（在头部运动过程中）
交感神经型：多功能异常，心慌气短、失眠等。
脊髓型：渐进性肌无力（由下肢向上肢发展）/内部肿瘤及脊髓空洞症：肌无力由上肢向下肢。
混合型：最多，所有症状，椎动脉及交感神经型最易混合（椎动脉周围包着一层交感神经网，故二者最易混合。）
三．病因：颈型—椎周软组织损伤所致。
神经根型—关节突增生致椎间孔狭窄。
椎动脉型—钩突增生。
脊髓型—椎间盘突出、椎体增生。
压应力的改变导致了骨质增生（生理力线改变，而椎周软组织增生导致了生理力线的改变），长期保持一致状态可使某个肌肉损伤。
分型治疗：
▲颈椎生物力学－弓弦理论。颈椎七节锥体排列形成“C”形，项韧带附着于第七、六、五、四、三、二、颈椎棘突及枕后隆凸，形成“C”的弦，当头睡高枕、长期不良姿势（如长期低头看书、低头工作、长期上网、躺床上看电视、看书等）时→项韧带被动牵拉，时间较长以后，项韧带为对抗不良受力，出现钙质沉着，韧带变粗变硬（即骨质增生表现）→逐渐出现项韧带挛缩→颈椎生理弧度变直，小关节在不平衡力量的作用下，出现旋转移位或半脱位→引起颈椎病一系列症状（颈型、神经根型、交感神经型、椎动脉型、脊髓型）
体位：坐位，患者后背紧靠术者腹部，患者下颌向前屈曲尽量靠到胸骨上，以使项韧带处于紧张状态。
定位、定点:
① C2---C7棘间韧带。
②松解斜方肌筋膜点：C5、C6、C7棘突两侧1.5-2.0cm（夹脊穴）处。
③松解项韧带：项韧带的附着点—枕后隆突、C6C7棘突间、C7T1棘突间.
④松解头夹肌枕后附着点。
定向：垂直于皮肤进针。
定线：刀口线方向与纤维条索及纤维走行方向垂直。
层次：皮肤→皮下组织后感到第一个落空感即停。
内手法：切断高张力纤维及纤维条索。
一．腰椎间盘膨出症
1.症与突出的关系
①无症状—无突出。
②有症状—无突出。
③无症状—有突出。
④有症状—有突出。——症是突出引起的（真性）30%以下。
症非突出引起的（假性）70%以上。
2.真性突出：年轻（有弹性才能膨出）初发，明显腰部外伤、典型症状、影像支持。
3.椎管内外的鉴别：
①腰部前屈（+）椎管外问题。
②腰部后仰（+）椎管内问题。
③垫腹试验（+）椎管外问题。
④垫胸试验（+）椎管内问题。
椎间盘膨出必然出现后仰试验（+），但后仰试验（+），不一定是椎间盘膨出，有可能是椎管内肿瘤及关节囊的问题。
4.治疗：开刀行椎间盘摘除/胶原酶溶盘治疗/射频消融术/激光气化/臭氧/椎间盘镜/三维正脊牵引/闭合性手术（小针刀）
5.真性椎间盘膨出的针刀治疗（盘源性—直接刺激）
①体位：俯卧（腹下垫枕）
②定位：体表标志—棘突。
③定点：棘突间旁开0.5-1cm。
④定向：垂直于局部皮肤进针刀。
⑤定线：刀口线与脊柱纵轴平行。
⑥层次：针刀略向外斜，先找到关节突骨头。
⑦内手法：先移动针刀到关节突内侧缘，贴内缘骨面铲切3-4下，有突破感即可（切割黄韧带）（如穿入蛛网膜下腔会产生体位性低血压致头痛，主要是脑脊液外漏，去枕平卧2-6小时）然后方向不变，继续缓慢深入，有触电感即停即退，若无放散感，可继续深入1-1.5cm左右，若无感觉可适当摆动针刀（横摆），可有痹麻感，不论有无，出针、按压，去枕仰卧6小时。
⑧目的：进行椎管减压。
二．关节囊损伤（盘源性—间接刺激引起）
1.病因：椎间盘变性→椎间隙变窄→上位椎体下关节突下移→挤压摩擦关节囊→关节囊损伤→炎症粘连增厚（稍有外邪刺激，可致血管痉挛，致炎症渗出增加，如关节囊无菌性炎症改变。→引发症状。当脊柱前弯侧偏时可减轻症状。
2.解剖：脊神经后内侧支、横突棘肌—与腰腿痛最重要的组织。
①脊神经后内侧支：发自椎间孔，绕过上关节突外侧及横突根部向后向内，一支到达关节囊下方浅层，被横突棘肌覆盖在关节囊上。
②横突棘肌：具有旋转和直脊功能。
a.半棘肌—起于横突止于棘突。上
b.多裂肌—由骶到头（到头时和头半棘肌融合）中
c.回旋肌—最短、深、小，只附着于上下两个椎体间。
3.病理：慢性炎症使关节囊与横突棘肌发生粘连牢牢卡压脊神经后内侧支，腰部扭动时，可致卡压加重。
4.脊神经后内侧支第二支：沿棘突根部向尖部移行，分布于棘突两侧（棘上韧带治疗后出现残余痛的病位）
脊神经后内侧支第三支：穿过椎旁肌浅出到皮下（引起局部疼痛）
脊神经后内侧支第四支：边浅出边向下位椎体移动2-4个椎体水平，与下位神经吻合（可引起下位椎体两侧痛）如在腰骶部寻找治疗点以治疗尾骨痛。
5.针刀治疗：
①体位：双手自然下垂于床两侧，头自然置于床上偏向一侧（俯卧位）可垫枕，使棘突浅出，但可使背部肌肉紧张。
②定位：棘突旁开1-2.5cm左右。
③定点：痛性结节—深、短、小、平，走行大多与脊柱垂直及成角（可用大拇指压住棘突并向两侧滑动，上下滑动摸到硬结）触到硬结有压痛，找两侧关节突区域的硬结、条索（阳性点）
④定向：垂直于局部皮肤进针刀。
⑤定线：刀口线与脊柱纵轴平行。
⑥层次：找到骨面。
⑦内手法：纵行切割3-4下，纵摆2-3下，提到多裂肌浅层，切到关节突骨面，出现阻挡感（如出现落空感可能进入关节腔或黄韧带，如出现则停止）（如在浅层出现放散感则问题不大，如在落空感出现后出现放散感，则切忌再进入）调转刀口线90°、横切横摆（2-3下）—纵切多，横切少，切多摆少。
⑧出针，重压。
▲强直性脊柱炎只纵切不横切，可镇痛、直脊。
